THÔNG TIN CÁ NHÂN

1. Họ và tên theo hộ chiếu:

2. Họ tên khác / nếu có:

3. Giới tính:                    Nam                  Nữ

4. Tình trạng hôn nhân:  Độc thân           Đã kết hôn           Ly dị           Ly thân           Góa chồng/vợ

Trong trường hợp li dị, vui lòng điền các thông tin sau

Ngày tháng năm kết hôn:

Ngày tháng năm kết thúc hôn nhân:

Lí do li hôn:

5. Ngày sinh:

6. Nơi sinh:

7. Quốc tịch:

8. Quốc tịch khác / nếu có:

9. Số CMTND:

10. Địa chỉ trên hộ khẩu

11. Địa chỉ nơi ở hiện tại

12. Điện thoại nhà:

13. Điện thoại nơi làm việc:

14. Fax nơi làm việc:

15. Số di động cá nhân:

16. Địa chỉ hòm thư điện tử:

17. Số hộ chiếu

18. Quốc gia cấp hộ chiếu

19. Thành phố cấp:

20. Ngày cấp:

21. Ngày hết hạn:

22.Đương đơn đã từng bị mất hộ chiếu không?

THÔNG TIN DU LỊCH

23. Đương đơn chính là người khai xin thị thực Hoa Kỳ?

24. Mục đích chuyến đi:

25. Lịch trình của chuyến đi

Worldtrip cung cấp

26. Các địa danh sẽ tới thăm quan

27. Địa chỉ lưu trú tại Mỹ

28. Ai sẽ chi trả cho chuyến đi?

Tự chi trả

Công ty chi trả  (Tên công ty, địa chỉ, số điện thoại)

Người thân chi trả   (Tên người chi trả, mối quan hệ với đương đơn, số điện thoại)

29. Có đi cùng với ai khác không?                Có                           Không

Họ tên người đi cùng (Nếu có):

30. Tên đơn vị tổ chức chuyến đi

Worldtrip

31.Đương đơn đã nhập cảnh vào Mỹ lần nào chưa?                         Đã từng                           Chưa

Nếu đã từng nhập cảnh, ghi đầy đủ thông tin:

-      Ngày nhập cảnh:                                                            -   Thời gian lưu trú:

-      Có bằng lái xe do Mỹ cấp không?                                  -    Số bằng lái xe (nếu có):

32. Đương đơn đã từng được cấp thị thực vào Mỹ chưa?                 Đã từng                           Chưa

Nếu đã được cấp, ghi đầy đủ thông tin:

- Ngày cấp:                          - Nơi cấp:                                  - Loại thị thực:              Số Visa:

33a.Đương đơn đã bị từ chối cấp thị tực Hoa Kỳ chưa? (Nếu đã bị từ chối, ghi rõ lí do bị từ chối)

33b. Đương đơn đã từng có hồ sơ bảo lãnh hay có ai làm hồ sơ bão lãnh cho đương đơn chưa?

Nếu có, vui lòng trả lời thong tin sau:

Họ tên người bảo lãnh

Mối quan hệ với đương đơn:

Hồ sơ đã được hủy hay chưa

THÔNG TIN LIÊN HỆ TẠI MỸ

Worldtrip cung cấp

THÔNG TIN GIA ĐÌNH

34. Họ tên cha đẻ:

35. Ngày sinh:

36. Họ tên mẹ đẻ

37. Ngày sinh:

38. Cha mẹ của đương đơn có sinh sống tại Hoa Kỳ không?            Có                                  Không

39. Đương đơn có người thân khác (không phải là cha mẹ) sinh sống tại Mỹ không?

Nếu có, ghi đầy đủ thông tin sau:

-          Họ tên người thân:

-          Mối quan hệ đương đơn: (vợ/con/anh/chị/em)

-          Tình trang công dân ( nhập tịch, thẻ xanh, không định cư)

39a.

Nếu đương đơn có người thân bên Mỹ, đương đơn có ở lại thăm thân sau khi kết thúc tour không?

Nếu có, trả lời các câu hỏi sau:

Thời gian ở lại sau khi kết thúc tour:

Địa chỉ lưu trú tại Mỹ sau khi kết thúc tour:

39b. Nếu đương đơn không có người thân ở Mỹ, nhưng vẫn muốn ở lại sau khi kết thúc tour, vui lòng cung cấp thông tin sau:

Mục đích ở lại Mỹ sau chuyến đi tour

Thời gian ở lại sau khi kết thúc chuyến đi:

Địa chỉ lưu trú:

40. Họ tên vợ/chồng:(li hôn vẫn phải cung cấp)

41. Ngày sinh vợ/chồng:

42. Quốc tịch vợ/chồng:

43. Nơi sinh vợ/chồng:

44. Địa chỉ nhà vợ/chồng:

THÔNG TIN CÔNG VIỆC HIỆN TẠI

45. Chức Vụ hiện tại:

46. Tên công ty hiện tại:

47. Địa chỉ công ty:

48. Tổng thu nhập hàng  tháng (VNĐ):

Mô Tả Công Việc của bạn:

THÔNG TIN CÔNG VIỆC TRƯỚC ĐÂY

49. Tên công ty đương đơn đã từng làm gần đây nhất (nếu có), không kể nơi làm việc hiện tại:

50. Địa chỉ:

51. Chức vụ:

52. Số điện thoại công ty:

53. Tên cấp trên trực tiếp:

54. Thời gian vào làm:

55. Thời gian kết thúc:

56. Mô tả công việc, nhiệm vụ:

TRÌNH ĐỘ HỌC VẤN

57. Tên trường Đại học, CĐ, Trung cấp mà đương đơn từng học:

58. Địa chỉ:

59. Ngành học:

60. Thời gian nhập học:

61. Thời gian kết thúc:

62a . Liệt kê các quốc gia đương đơn đã từng đến thăm trong 5 năm gần đây:

62b. Đương đơn có thể nói được những ngôn ngữ nào(ví dụ: Anh, Pháp, Hoa, Nhật…)

Đương đơn trả lời Có hoặc Không cho những câu hỏi sau:

63. Đương đơn có thuộc về bộ tộc hay đảng phái nào không?

64. Đương đơn có tham gia hay làm việc cho tổ chức xã hội, tổ chức từ thiện nào không?

65. Đương đơn có những kỹ năng chuyên dụng nào hay đã từng được huấn luyện để sử dụng các loại binh khí, những chất gây nổ hay có kinh nghiệm gì trong lĩnh vực hạt nhân, sinh học hay hoá học không?

66. Đương đơn có từng phục vụ trong quân đội không?

67. Đương đơn có bị bệnh truyền nhiễm nào gây đến sức khỏe cộng đồng? Các căn bệnh nào qua kiểm tra cho thấy là nguy hiểm hay triệu chứng lối loạn tâm thần, hoặc đã từng lạm dụng và nghiện ma túy không?

68. Đương đơn có phục vụ cho tổ chức nào liên quan đến lực lượng vũ trang, phản động, hay đơn vị đặc biệt nào không?

69. Đương đơn có sử dụng ma túy hay nghiện ngập không?

70. Đương đơn có bao giờ bị bắt hay bị kết án vì bất cứ tội hay án phạm nào dù đã được tha bổng, ân xá hoặc những hành động có liên quan đến pháp lí không?

71. Đương đơn có vi phạm hay liên quan đến hóa chất bị cấm?

72. Đương đơn có từng làm nghề mãi dâm hoặc dẫn mối mãi dân không?

73. Đương đơn có muôn tham gia hoạt động bất hợp pháp khi ở Mỹ không?

74. Đương đơn có muôn tham gia hoạt động khủng bố ở Mỹ không?

75. Đương đơn có muôn tham gia hoạt động cung cấp tài chính cho các tổ chức khủng bố ở Mỹ không?

76. Đương đơn có là thành viên của tổ chức khủng bố không?

77. Đương đơn có tham gia vào nạn diệt chủng không?

78. Đương đơn đã từng tham gia vào các cuộc hành hạ ngược đãi không?

79. Đương đơn có tham gia vào hoạt động bạo lực hay chính trị không?

80. Đương đơn có từ bỏ quyền công dân Mỹ để trốn thuế không?